טופס בקשה לקבלת רישיון עסק / היתר זמני / היתר מזורז

מגיש הבקשה (חובה) עסק פרטי שותפות תאגיד / חברה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

מספר טלפון / מספר נייד (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

תפקיד בעסק / תאגיד / חברה (חובה)

כתובת פרטית של מגיש הבקשה

יישוב (חובה)

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

מיקוד

שם בית העסק (חובה)

תיאור / מהות העסק (חובה)

כתובת מדויקת של בית העסק (חובה)

מספר נכס

מספר חלקה

מבנה העסק (חובה) בשכירות מגיש הבקשה בבעלות מגיש הבקשה

אנא צרף חשבון ארנונה עדכני ביחס למבנה העסק: (חובה)

עבור מגיש הבקשה בעסק פרטי, שותפות או תאגיד, אנא צרף תצלום ת.ז + ספח / תצלום רישיון נהיגה: (חובה)

במידה ומבנה העסק הינו בבעלות מגיש הבקשה, אנא צרף אישור זכויות / נסח טאבו:

עבור עסקים המחויבים בהתקנת מז"ח (מונע זרימה חוזרת), נדרש לצרף אישור התקנת מז"ח או בדיקה עדכנית של מז"ח קיים ע"י בעל מקצוע, המאושרים ע"י משרד הבריאות.

c1661179400

הנני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי נכונים ותוכן דברי אמת. (חובה)

תאריך הגשת הבקשה (חובה)

חתימת מגיש הבקשה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום